Pes Ekinovarus için Giriş

Pes ekinovarus (PEV) çocuklarda sık görülen bir deformitedir.

Bu deformite 4 bozukluktan oluşur: kavus, ekin, varus ve adduktus.

1990 lı yıllardan itibaren PEV in ameliyatsız tedavisinin Ponseti   [Haftalık seri alçılamalar yapılarak deformitenin önlenmesi amaçlananan konservatif yöntem] yöntemiyle popülaritesi dünya çapında artmıştır. Günümüzde PEV in Ponseti tedavisi dünyanın birçok yerinde birincil tedavide ilk seçenek olarak kabul edilmektedir, ancak bazı yerlerde hâlâ  ilk olarak cerrahi tedavi kullanılmaktadır.

Bu kılavuz, doğumdan sonraki ilk 6 ayda deformite ile başvuran çocuklarda idiyopatik pes ekinovarus (PEV) birincil tanı ve tedavisini kapsamaktadır.

Klinik Soru 1: PEV için en uygun tedavi nedir?

• PEV li hastayı standart Ponseti (şekil-1) yöntemiyle tedavi edilmeli
• ‘Kite’ yöntemine göre alçılama yapılmamalı
• Ponseti yöntemi için sentetik alçı yerine Paris Alçısı kullanılmalı
• Takip tedavisinde ayak ortezi yerine ayak abduksiyon ateli (şekil-2)kullanılmalı
• Mümkünse Aşil tendonu tenotomisi lokal anestezi altında gerçekleştirilmeli
• İdiopatik PEV in birincil tedavisi için ameliyatı yalnızca standart Ponseti yönteminde açıklandığı şekilde gerçekleştirilmeli

Klinik Soru 2: PEV in başarılı tedavisi için korse uyumu ve hastaya bağlı diğer faktörlerin önemi nedir?

• Çok fazla alçı değişimi tekrarlama riskinin artması nedeniyle şiddetli PEV i olan çocukların ebeveynlerini bilgilendirilmeli
• Tekrarlama olasılığını en aza indirmek için, 4 yaşına kadar Dennis Browne tipi ayakabduksiyon ortezi ile tedavi sonrası yüksek uyum sağlamaları için ebeveynleri güçlü bir şekilde motive edilmeli
• Uzun vadeli takibin değerlendirilmesi için Ponseti tedavisinin sonucuyla ilgili olabilecek tüm faktörler düzenli olarak kaydedilmeli ve belgelenmeli

Klinik Soru 3: PEV tanısı ve sınıflandırılması için kullanılacak en uygun yöntem nedir?

• PEV tanısı koymak için fizik muayeneyi kullanılmalı
• Standart radyolojik incelemeyi kullanılmamalı; radyolojik inceleme yalnızca tanıyla ilgili şüpheler olduğunda veya deformitenin düzelmesinde ilerleme olmadığında veya nüksetme olduğunda kullanılmalıdır
• Diméglio ve Pirani skoru  sınıflandırma sistemleri olarak beraber kullanılmalı

Klinik Soru 4:  PEV i olan hastaların optimal tedavisinin önkoşulları nelerdir?

• Doğmamış çocuklarda PEV patolojisi şüphesi varsa, hamile anneleri bu konuda uzmanlara yönlendirilmeli
• Yenidoğan PEV li hastaları 48 saat-1 hafta içerisinde ortopedi cerrahına sevk edilmeli
• Ortopedi cerrahı doğru teşhisten, doğru tedavinin başlatılmasından ve ilerlenecek yoldan sorumlu olmalıdır
• Tedavi  (alçı tedavisi, tenotomi, breys ve takip) uzman ekibin yeterli eğitimli uzmanlar tarafından gerçekleştirilmelidir;
• Birincil tedavi sırasında çocuğun haftalık olarak görülmesi gerekir. Breysin takılmasına kadar olan ilk süreçten sonra 3-6 ay arasında çocuk ve ebeveyn ile sık sık iletişimde bulunulmalı;
• İlk yıl rutin fizik tedavi önerilmez.
• PEV lere yönelik uzun süreli operasyonlar uzmanlaşmış merkezlerde yapılmalıdır;
• Tedavi ekibi en az 2 eğitimli ortopedi cerrahı, 2 eğitimli alçı doktoru ve gerekiyorsa bir teknisyenden oluşmalıdır;
• Doğum öncesi aileye  danışmanlık sağlanmalıdır.

SONUÇ OLARAK

Mevcut kılavuzda ele alınan en önemli klinik soru PEV in birincil tedavisiyle (geniş cerrahi müdahale mi yoksa cerrahi olmayan bir yöntem mi kullanılacağı) ilgilidir. Cerrahi tedavide komplikasyon riskinin cerrahi olmayan (Ponseti) tedaviye kıyasla daha yüksek olması nedeniyle primer idiyopatik PEV tedavisi için standart Ponseti yönteminin güçlü bir şekilde tavsiye edilmektedir.

Hazırlayan: Fzt. Yaprak BÜYÜKTANIR

DAHA FAZLA OKU: Çocuklarda İdiyopatik Parmak Ucu Yürüme

• Adegbehingbe O O, Oginni L M, Ogundele O J, Ariyibi A L, Abiola P O, Ojo O D. Ponseti clubfoot management: changing surgical trends in Nigeria. Iowa Orthop J 2010; 30: 7–14.
• Avilucea F R, Szalay E A, Bosch P P, Sweet K R, Schwend R M. Effect of cultural factors on outcome of Ponseti treatment of clubfeet in rural America. J Bone Joint Surg Am 2009; 91 (3): 530–40.
• Bor N, Coplan J A, Herzenberg J E. Ponseti treatment for idiopathic clubfoot: minimum 5-year followup. Clin Orthop Relat Res 2009; 467 (5): 1263–70